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姓名:
出生年月日:
1950
1951
1952
1953
1954
1955
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預約看診日期:
2011
2012
2013
2014
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2016
2017
2018
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2020
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日
預約時段:
上午
下午
晚上
電子郵件:
(請注意Email勿填寫錯誤,否則收不到確認掛號回函。請多加利用網路預約掛號)
電話:
曾來過本診所:
是
否
最近一次月經時間:
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
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日
手術病史:
無
;
子宮切除
;
卵巢切除
;
肌瘤切除
;
其他(請於就診時說明)
特殊病史:
本次就診可能接受就診處置:
無
驗尿
超音波檢查
抹片檢查
疫苗
手術
避孕
備註:
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